La cooperación entre medicina y psicología en el manejo del dolor
Durante largo tiempo, al menos en el mundo occidental, al dolor se le ha considerado un problema estrictamente físico. En la actualidad, sin embargo, se reconoce que el dolor es una experiencia multidimensional, el resultado de la interacción de múltiples factores; físicos claro está, pero también cognitivos, emocionales, culturales y contextuales. Y así lo ejemplifica lo que se ha dado en llamar como efecto Anzio.
Este “efecto”, conocido así en recuerdo de la batalla que se libró en la playa de Anzio, Italia, -uno de los episodios más cruentos de la Segunda Guerra Mundial-, fue descrito por Henry K Beecher (1904-1976), y nos sirve para ilustrar la influencia de los factores psicológicos y contextuales sobre la experiencia de dolor. Beecher1 constató que los soldados heridos en combate no se comportaban como era de esperar a tenor de la magnitud de sus heridas. Específicamente, los soldados a los que atendía se quejaban muy poco, y demandaban menos analgésicos que los pacientes civiles a los que estaba acostumbrado a tratar con heridas de gravedad semejante. Más aun, constató que la mayoría de los soldados negaban sentir dolor o manifestaban sentir un dolor tan suave que no querían medicación para contrarrestarlo.
Al acabar la Guerra y volver a su puesto en el Hospital General de Massachussets, observó que cuatro de cada cinco pacientes (civiles), con heridas quirúrgicas similares a las de aquellos soldados, informaban sentir un dolor tan severo que requería tratamiento con morfina, una proporción mucho mayor que en el grupo de soldados, donde sólo uno de cada tres informaba de un dolor de tal intensidad. Beecher1 describía sus observaciones de esta forma: “la creencia habitual de que las heridas están asociadas inevitablemente al dolor y que como mayor sea la herida peor será el dolor, no parece sostenerse a tenor de las observaciones realizadas en la zona de combate […] No existe una relación simple ni directa entre la herida per se y el dolor experimentado. En gran medida, el dolor está determinado por otros factores, y aquí resulta de una gran importancia el significado de la herida […] La respuesta del soldado herido era la de alivio, de estar agradecido por escapar vivo del campo de batalla, incluso de euforia; [en cambio] para los [pacientes] civiles, la intervención quirúrgica era deprimente, un acontecimiento desastroso” (p. 165; el énfasis es añadido).
En general, el dolor aparece como consecuencia de una estimulación nociceptiva, por una lesión, una herida, durante una enfermedad. Sin embargo, el dolor puede acontecer sin nocicepción, del mismo modo que puede haber nocicepción sin dolor, y estas posibilidades no siempre son reconocidas por los profesionales de la salud, mucho menos por los propios pacientes2. Sea como fuere, reconocer que el dolor es una experiencia perceptiva compleja es, conceptualmente hablando, el mayor avance conseguido en el estudio del dolor durante el siglo XX.
Esta forma nueva, distinta, diríamos que revolucionaria de definir el dolor, ha facilitado, en este ámbito al menos, la cooperación entre la Medicina y la Psicología; una relación muchas veces aguijoneada por la incomprensión, nunca exenta de conflictos. Aun así, debemos reconocer que parte de los progresos en el manejo del dolor resultan de la interacción, de la cooperación, también del conflicto, entre Psicología y Medicina (sin con ello querer menospreciar las contribuciones decisivas de otras disciplinas, sobre todo de la Enfermería y la Fisioterapia). Actualmente, por ejemplo, las técnicas psicológicas forman parte habitual de los protocolos para el manejo del dolor crónico3; aunque la cooperación entre Psicología y Medicina en el control del dolor no se limita a los problemas crónicos, también se fomenta, aunque no sea tan habitual, en el manejo del dolor agudo. La distracción, por ejemplo, en ocasiones se ha mostrado superior a los anestésicos locales para controlar el dolor y el malestar asociado a las intervenciones médicas. No obstante, la distracción ha confirmado su mayor potencial cuando se utiliza como coadyuvante de los procedimientos farmacológicos para el manejo del dolor.
Un poder que se ha registrado incluso con dolores muy intensos, extremos, como es el que acontece durante las curas que requieren los pacientes que han sufrido graves quemaduras, también durante los ejercicios de rehabilitación física4. La relajación también se ha utilizado con éxito para facilitar la adaptación a las intervenciones quirúrgicas, y reducir la ansiedad anticipatoria.
Es bien conocido que la ansiedad influye negativamente en el sistema inmunitario, y hay muestras que las emociones influyen decisivamente en distintos procesos corporales; por ejemplo, se ha comprobado que una herida puede cicatrizar antes o después según los pensamientos y los sentimientos que experimente la persona5. En este sentido, hay múltiples pruebas que reducir la ansiedad antes de una intervención quirúrgica resulta en menores niveles de ansiedad y dolor en el postoperatorio, reduce el consumo de analgésicos, así como las complicaciones postoperatorias y el tiempo para reincorporarse a las actividades cotidianas6.
Referencias
1. BeecherHK. Measurement of subjective responses: quantitative effects of drugs. Nueva York,OxfordUniversity Press, 1959.
2. Loeser JJ, Melzack R. Pain: an overview. The Lancet, 1999; 353: 1607-1609.
3. Miró J. Dolor crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao: Desclée de Broker, 2003.
4. Miró J, Nieto R, Huguet A. Realidad virtual y dolor. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, en prensa.
5. Kielcolt-Glaser JK, Marucha PT, Malarkey WB, Mercado AM, Glaser R. Slowing of wound healing by psychological stress. The Lancet, 1995; 346: 1194-1196.
6. Miró J, Raich RM. Effects of a brief and economical intervention in preparing patients for surgery: does doping style matter? Pain 1999; 83: 471-475.
Jordi Miró, ALGOS. Recerca en Dolor
Universitat Rovira i Virgili, Tarragona
Créditos de la foto: CMRF Crumlin
